一、氣管食管瘺致硫酸鋇肺內沉積醫(yī)療損害

　　簡要案情和病史摘要

　　杜某，男，54歲，食管癌根治術后、化療后5年余，平素無不適。2014年11月17日因”咳嗽、咽痛、納差5d”就診于某縣人民醫(yī)院。查體：生命體征平穩(wěn)，咽部稍紅腫，胸廓術后改變；雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許干濕啰音。血常規(guī)結果顯示白細胞計數8. 08x109/L、中性粒細胞百分比86. 51%。肝腎功能、電解質、血糖等未見異常。胸部CT示雙肺少許炎癥，慢性支氣管炎、肺氣腫。初步診斷：肺部感染，食管癌術后、化療后。人院后予抗感染、對癥支持等治療，患者咳嗽減輕，但仍有間斷進食嗆咳。11月20日行胃鏡檢查，進鏡約20cm達吻合口，見吻合口黏膜光滑。術后醫(yī)囑完善鋇餐檢查，排除氣管食管瘺。11月21日行食管鋇餐檢查見食管癌術后吻合口通暢，吻合口處見氣管食管瘺，大量鋇劑進人雙肺，以左側居多。術中患者生命體征平穩(wěn)，醫(yī)方補充診斷氣管食管瘺。向患方交代病情后于當日轉某醫(yī)學院附屬醫(yī)院行十二指腸、空腸鼻飼管置人，癥狀好轉后于12月5日出院。

　　2015年1月8日杜某在某市醫(yī)院行內鏡下OTSC （over-the-scope clip） 系統(tǒng)閉合術。術中見殘胃有一直徑約1. 2cm瘺口，可窺見左主支氣管。2月4日行支氣管鏡檢查，術中見氣道區(qū)右側壁有一瘺口，直徑約1cm， 置人“Y”型金屬覆膜支架1枚。術后杜某飲水仍嗆咳，考慮瘺口未完全封堵，繼續(xù)鼻飼飲食，待瘺口愈合。3月25日再次行內鏡下OTSC系統(tǒng)閉合術，經反復嘗試后封閉失敗。

　　2015年4月14日至2017年11月11日，杜某先后8次在該人民醫(yī)院住院治療。其間于2016年10月31日曾于某市醫(yī)院行呼吸道清理+支架更換術，術中見氣管下段左側壁至左主支氣管上中段巨大瘺口（長約3. 5cm） ， 周圍粘膜充血、腫脹。術后患者恢復可，進食飲水后暫無嗆咳。2017年3月27日在某市醫(yī)院行纖維支氣管鏡檢查確診為食管（殘胃）左主支氣管瘺復發(fā)。之后某縣人民醫(yī)院多次建議“轉上級醫(yī)院進一步治療氣管食管瘺及鼻飼飲食”， 患者拒絕，并自行經口進食（病程記錄多處記載）。其間患者反復出現(xiàn)肺部感染，咳嗽、咳痰、間斷咯血、活動后氣促等癥狀逐漸加重，醫(yī)方予以抗感染、吸氧、止血、止咳平喘、營養(yǎng)、對癥支持等治療。2017年11月10日患者再次出現(xiàn)嘔血、咯血、便血并導致失血性休克，經搶教于次日宣布臨床死亡。家屬拒絕尸體檢驗，未行尸體解副。雙方同意以“呼吸道、消化道出血致失血性體克”作為杜某的死亡原因，是本案醫(yī)療損害責任鑒定的事實基礎。

　　1.2

　　法醫(yī)學閱片

　　2014年11月18日（鋇餐檢查前）某人民醫(yī)院胸部CT平掃示：食管癌術后改變，雙肺散在小片狀密度增高影，余肺野密度降低，肺紋理略增多

　　2015年1月5日（氣管支架置人前）某市醫(yī)院胸部X線片示：雙肺下野彌漫性點狀、結節(jié)狀高密度影，左側居多，余肺野紋理略增。

　　2017年11月6日（氣管支架更換術后）某縣人民醫(yī)院胸部X線片示：氣管和左、右主支氣管內支架在位，雙肺紋理明顯增多、紊亂，散在斑片狀模糊影，雙肺下野彌漫性高密度影變化不明顯（圖3）。

　　1.3

　　鑒定意見

　　某縣人民醫(yī)院對杜某實施的診療行為存在過錯，其與杜某氣管食管瘺漏診致次日食管鋇餐造影致大量醫(yī)用硫酸鋇長期肺內沉積存在一定因果關系，原因力為主要因素。杜某氣管食管痿系既往食管癌根治術后遠期并發(fā)癥，與醫(yī)方診療行為無關：杜某最終死亡（失血性體克）為患者病程自然轉歸的結果。

　　二、討論

　　醫(yī)用硫酸鋇屬惰性金屬化合物（不含其他混雜物質）， 中性、無毒且?guī)缀醪蝗苡谒?， 是消化道造影中常用的高密度造影劑。單純鋇劑攝人后一般無明顯臨床癥狀和肺功能損害，偶可伴有不同程度的咳嗽，胸悶等表現(xiàn)，但不具有特異性。肺存在自凈功能，在脫離相應環(huán)境后，肺部結節(jié)影可逐漸自凈，一般無需特異性治療，必要時給予對癥支持治療。

　　2.1

　　關于本例氣管食管瘺產生的原因

　　本例杜某為中老年男性，為食管癌根治術及化療后患者，存在并發(fā)氣管食管瘺的病理學基礎，在行胃鏡和消化道造影檢查前，杜某已存在典型的進食嗆咳表現(xiàn)，經抗感染和對癥治療始終未能改善，提示其在檢查前已存在氣管食管患。杜某氣管食管痰符合既往食管癌根治術和化療后遠期并發(fā)癥，與醫(yī)方的診療行為無確切因果關系。

　　2.2

　　關于醫(yī)方的過錯行為

　　（1） 告知不充分。醫(yī)方在行胃鏡和消化道造影前未將操作相關的風險向患方進行書面溝通，存在不足。

　　（2） 胃鏡檢查不仔細、全面。本例兩次診斷性操作時間隔時間短，漏人雙肺的鋇劑量大，胃鏡報告描述過于簡單且缺乏全面性，提示胃鏡檢查不仔細是造成患者氣管食管痰漏診的主要原因。

　?。?） 造影劑選擇欠佳。胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺并不能排除潛在病變可能，而造影檢查前醫(yī)囑明確提出完善鋇餐檢查的目的是對氣管食管瘺進行鑒別。醫(yī)方選擇的是硫酸鋇而非相對安全的碘造影劑，存在明顯過錯，其與患者硫酸鋇肺內沉積存在因果關系。

　　2.3

　　關于硫酸鋇漏入與死亡之間的因果關系

　　本例患方拒絕尸體檢驗，雙方同意以“呼吸道、消化道出血致失血性休克”作為杜某的死亡原因。

　　（1）本例系單純硫酸鋇通過瘺管進入雙肺，本例硫酸鋇進人氣管及雙肺源于氣管食管瘺的漏診，不存在食管閉鎖、消化道梗阻、咽喉部局部麻醉致會厭保護性反射受抑制等人肺原因；進入方式屬于鋇劑造影檢查過程中經瘺口進人，而非造影后突然嘔吐經咽喉部進人；鋇劑在肺內的分布以左側為主（本例瘺口位于左主支氣管遠側1/2） ， 而非右側為主。綜上，本例鋇劑進入雙肺的原因、時機、方式與肺內分布等與既往報道的肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征甚至死亡案例均存在差異。

　　（2） 排除胃酸吸入導致的化學性肺炎致死。本例屬單純醫(yī)用硫酸鋇人肺，進入成分單一，人肺后已及時轉院改鼻飼飲食，其后1個月余胸部X線片示除肺內大量鋇劑沉積影外，無明顯感染征象，而既往案例多為在鋇劑吸人基礎上伴有胃內容物進入雙肺，肺急性損傷的根本原因是胃酸導致的化學性肺炎。

　?。?） 本例治療效果好，病程長。自杜某食管造影硫酸鋇進入雙肺至杜某死亡，病程近3年，其死亡原因符合呼吸道、消化道出血致失血性休克，與氣管食管瘺范圍逐漸擴大（波及病變區(qū)血管）、肺部感染反復加重（鼻飼飲食依從性差）、自身存在肺部基礎疾病（如慢性支氣管炎和肺氣腫）、營養(yǎng)狀況和免疫功能差等因素有關。

　　綜上所述，某縣人民醫(yī)院對杜某實施的診療行為存在一定過錯，主要包括氣管食管瘺潛在漏診風險告知不足、胃鏡檢查不仔細、造影劑選擇欠妥當等醫(yī)療過錯行為，上述過錯與杜某氣管食管瘺漏診致食管鋇餐造影中大量醫(yī)用硫酸鋇長期肺內沉積存在一定因果關系。杜某氣管食管瘺系既往食管癌根治術后遠期井發(fā)癥，屬自身疾病，杜某最終死亡后果（失血性休克）的發(fā)生為患者病程的自然轉歸。